賀茂地区在宅医療・
介護連携推進支援センター

賀茂地区在宅医療介護支援センターでは、賀茂地区の介護・福祉・障害・保健・医療に係る従事者を対象とした「入退院を繰り返す患者様」に関する事例検討会を開催しました。

当地域においては、高齢化や過疎化が進行する一方で生産年齢人口は減少の一途を辿り、高齢独居の方や身寄りのない方、また、老老介護や入退院を繰り返す方など課題を抱える方が増えています。これらを踏まえ、多職種がどのようにソーシャルワークを実践・展開すると、より効果的な支援を行う事が出来るか、その手がかりを学ぶことを目的に事例検討会を開催しました。

事例検討会には、28事業所48名の多職種の方が参加されました。

事例は、『90歳男性、下田市在住、独居、脳梗塞を発症して入院。右上下肢不全麻痺・構音障害の後遺症あり。リハビリを経て退院。本人は在宅での生活を継続したい意向。退院後はホームヘルパーの導入を検討していたが本人の強い意向で見送る。退院後、脱水で入退院を繰り返す。』という模擬事例でした。

多職種で編成したグループで、「入退院を繰り返す課題は何か？」、「本人の意向を尊重しつつも、入退院を繰り返さずに在宅生活を送るためにはどの様な支援が必要か」などについて、各々の専門的立場から多角的視点で意見交換を行いました。また、グループワークで話し合った内容を発表し、参加者全員で共有しました。

今回の事例検討会を機に、他職種の専門的視点を学び地域資源を共有し、たとえ介護が必要になっても住民一人ひとりが地域で安心して暮らし続けるための効果的な多職種連携支援の実践に繋がれば幸いです。

賀茂地区在宅医療介護支援センターでは、西伊豆・松崎地区における医療・介護・福祉・行政関係者を対象として「感染症と感染対策、患者さんとの関わり方」に関する勉強会を開催しました。

当地域では、薬剤耐性菌（VRE：バンコマイシン耐性腸球菌等）感染症の地域まん延危機やインフルエンザ等が流行する中で、環境や資材の整っていない在宅の場において感染症から自身を守り、周りに広げないためには患者さんとどの様に接し、関わったら良いのかという課題が挙げられていました。

そこで、多職種を対象として、感染症と感染対策、患者さんとの関わり方について学ぶことを目的に、下田メディカルセンターの感染管理特定認定看護師※中田盛也氏を講師にお招きし、ご講演頂きました。

勉強会には、20事業所3３名の多職種の方が参加されました。

ご講演内容は、感染症の基本、標準予防策、感染経路別予防策、在宅での要注意感染症等についてお話し頂きました。在宅版の手指衛生5つのタイミングや訪問時の共有物品の消毒等は、在宅領域における感染対策として直ぐに活用できる内容でした。

医療・介護・福祉現場で働く私たちにとって、新興感染症や再興感染症などによる脅威も尽きませんが、感染対策の基本を理解し一人ひとりが感染対策を徹底することで、地域一体となって感染対策に取り組む体制作りの一環となれば幸いです。

※特定認定看護師：熟練した看護技術を持つ日本看護協会認定看護師が、さらに厚生労働省の指定する研修を受け、手順書に基づき一部の診療の補助（特定行為）をタイムリーに実施できる看護師

賀茂地区在宅医療介護支援センターでは、医療・介護連携推進を目的として、『医療・介護施設における対応可能な医療処置』について資源調査を行いました。

本調査は定期的に行っている調査ですが、前回が令和5年7月でしたので約2年ぶりの調査となります。

対象施設は、賀茂地区内特別養護老人ホーム（9施設）、介護老人保健施設（4施設+熱海・伊東地区内2施設）、療養型病床（3施設+駿東・田方地区内2施設）です。

調査項目は、特別養護老人ホームと介護老人保健施設は全11項目（①胃瘻、②経鼻経管栄養、中心静脈栄養、③痰吸引、④痰吸引（夜間）、⑤インスリン注射、⑥（インスリン注射（スケール打ち）、⑦酸素吸入、⑧NPPV（非侵襲的陽圧換気）、⑨常時必要とされる抹消点滴、⑩薬価の高い薬、注射、⑪MRSA、VRE等の感染症対応）としました。また、療養型病床は上記に加え、レスピレーター管理や麻薬、輸血などの医療処置を加え全24項目としました。回答は、対応可○、対応不可×、要相談△のうちから該当を選んで頂く方式としました。

特別養護老人ホームや介護老人保健施設では△の回答が一定数見られ、主治医と相談させて頂く、看護・介護人材不足のため現状では難しいなどのコメントが散見され、賀茂地区における医療・看護・介護人材における課題が垣間見える結果となりました。

また、調査を進めて行く中で、各ご施設から他の施設ではどの様な医療処置が対応可能か知りたいという声を複数頂き、施設同士の情報共有ニーズが高いことが明らかになりました。調査結果は一覧表にして、賀茂圏域内にある各施設、病院、地域包括支援センター等、並びに調査にご協力頂いた施設で共有させて頂いております。

今後、人口構造の変化が医療・介護に及ぼす影響を俯瞰しつつ、限りある地域資源を効率的・効果的に活用できるよう、現状把握・分析に務めて参ります。

賀茂地区在宅医療介護支援センターでは、西伊豆・松崎地区における医療・介護・福祉・行政関係者を対象とした勉強会を開催しました。

当地区の課題について議論する中で、行政と関係者が共同して在宅医療介護連携を強化し効果的・効率的な支援を行うためには、「介護予防・日常生活支援総合事業」について関係者が学び、理解していく必要があるのではないかとの意見が挙がりました。

これを受けて、講師に静岡県地域包括ケアシステム推進アドバイザーの松川竜也先生をお招きし、「介護予防・日常生活支援総合事業」についてご講演を頂きました。

勉強会には行政を含め多職種の方、26事業所34名が参加されました。

ご講演内容は、介護保険制度の基本的な考え方や仕組み、今後の介護保険を取り巻く状況と課題、人口構造の変化が医療・介護に及ぼす影響、令和6年8月の要綱改正についてなど、多岐に渡る内容を分かりやすくお話し頂きました。

先生のご講演において、「介護予防・日常生活支援総合事業」は地域共生社会を実現するための基盤である。地域に暮らす全ての高齢者が要介護状態になることを予防し、たとえ支援が必要になっても地域社会とのつながりを失うことなく、生きがいを持って暮らし続けられる「地域そのもののあり方」の変革が求められている。そのため、多職種の視点を取り入れたケアマネジメントの推進が不可欠であることなどをお話し頂き、多くの学びを得たなどの感想が寄せられました。

今回の勉強会を機に、更に「介護予防・日常生活支援総合事業」についての理解を深め、地域のニーズに応じた柔軟なサービスの創生につなげることができれば幸いです。

賀茂地区在宅医療介護連携推進支援センターでは、賀茂地区の医療・介護・福祉・行政の従事者を対象とした「第2段階のＡＣＰ」に関する勉強会を開催しました。

この勉強会は、現在、市町や地域包括支援センター等による、住民を対象とした「第1段階のＡＣＰ」の普及発活動が進められていますが、そこから一歩踏み出し、個人の健康状態や状況に応じ本人、家族、支援者との3者で個別に実施する「第2段階のＡＣＰ」について、支援にあたる多職種の方がその重要性を理解し、本人らしい選択が出来る為の支援に向けた ノウハウを学び、適切なサポートを提供することで、住民が安心して医療やケアを受けられる体制を構築していくことを目的としました。

勉強会開催案内の反響は大きく、50名の募集定員に対して80名を超える申し込みがあり、急遽参加枠を増やし、最終的に82名の方が参加となりました。

講師には静岡県医師会理事でいらっしゃる、たけなか三島東町クリニック医院長　竹中俊介　先生をお招きし、先生の講演と、シズケアサポートセンターで先生が中心となり作成した「第2段階のＡＣＰに対応した多職種連携ツール、シズみんシート」について、その作成意義や活用方法などにつて紹介してくださいました。講演後の質疑応答では、ご参加された医師から、「積極的に“第2段階のACP”に取り組んでいきたいと、力強い思いが聞かれました。

今後は、多職種連携ツール「シズケア＊ささえあい連携シート」の活用に向けた勉強会や「第2段階のACPの取り組み事例」など、開催を検討していきたいと思っております。